在医疗损害责任的理论研究和司法实践中，证明医疗损害责任构成中的因果关系要件和举证责任是一个重要问题。学术理论和司法实践存在诸多分歧。鉴于该问题对医疗损害责任构成的重要性，为了科学平衡受害人、医疗机构和全体患者的利益，应对该问题进行深入研究。

第一，医疗损害责任因果关系要件的重要性和实行综合因果关系推定的缺陷

(一)因果关系要件在医疗损害责任中的重要地位

构成医疗损害责任要求医疗违法行为与患者人身损害后果之间必须存在因果关系。现代法律制度的基本原则是自我负责，要求每个人对自己的行为造成的损害负责。因果关系是任何一种法律责任的基本要素，它要求行为人与被行为人之间存在因果关系。;行为人的违法行为和损害结果，只有这样，行为人才能对损害结果负责。在医疗损害责任中，医疗机构只有在违法医疗行为与患者人身损害后果之间存在因果关系的情况下，才对其违法医疗行为承担损害赔偿责任。

在医疗损害责任的构成中，医疗违法行为与医疗损害事实之间的因果关系起着非常重要的作用。因果关系是联系医疗事故与医疗事故的客观要件，是判断医疗事故与医疗事故之间是否存在逻辑联系的客观依据，也是确定医疗事故发生的医疗机构是否对受害人和被保险人所遭受的损害事实承担责任的基本依据之一。;美国的呼吁是有根据的。在医疗产品损害责任中，因果关系不仅是判断医疗机构、医疗产品生产者、销售者的违法行为与受害人损害事实之间是否存在逻辑联系的客观依据，也是判断医疗机构、医疗产品生产者、销售者对受害人因违法行为受到的损害是否承担侵权责任的唯一客观依据。

同时，由于因果关系的要件在医疗损害责任中具有这样的法律作用，所以对受害患者赔偿责任的确定必须有一个准确的尺度，不能过宽，也不能过严。如果尺度过宽，必然会使受害患者得不到合理赔偿，损害得不到合理填补；如果尺度过严，不仅会使受伤的患者得到不应得的赔偿，甚至会使不应得到赔偿的患者得到赔偿，损害医疗机构的合法利益，削弱医疗机构救死扶伤的社会功能，伤害医疗机构进行医学探索和研究的积极性，甚至损害作为所有患者的群众的利益，不仅支付高额的医疗费用，还会使更多的患者得不到合理的医疗。因此，在医疗损害责任的构成要件中，因果关系要件具有重要的作用和地位，必须妥善处理。

(2)对医疗损害责任因果关系证明要件的不同意见。

需要指出的是，因果关系是指违法行为与损害后果之间的关系，是事物之间的客观关系，而不是主观因素与客观结果之间的因果关系。[1]当人们 美国法院审理医疗损害责任纠纷，需要确定医疗机构和医务人员的医疗违法行为与患者遭受的人身损害结果之间是否存在因果关系。

在理论和实践中，对于如何证明医疗损害责任的因果关系，一直存在不同意见。归纳起来，主要有三种学说:证明说、完全推定说、条件推定说。举证理论认为，医疗损害责任的因果关系要件应当由原告举证，由原告承担举证责任。如果不能证明，因果关系要件不成立，不能构成侵权责任。[2]根据完全推定理论，由受害患者承担因果关系要素的举证责任是不公平的，因为在医疗合同的履行中存在严重的信息不对称，受害患者往往可以 t掌握医疗专业知识和信息，甚至受伤患者已经死亡，其近亲属难以承担举证责任。因此，应当实行因果关系推定规则，实行举证责任倒置。医疗机构应承担因果关系要素的举证责任，受害患者方不承担举证责任。[3]条件推定认为，医疗损害责任诉讼中确实存在医疗信息不对称的问题，但将因果关系要素的举证责任完全转嫁给医疗机构，会使医疗机构陷入相对不利的诉讼地位，甚至形成防御性医疗行为，最终将风险转嫁给所有患者，这对所有人都是不利的。因此，应当实行有条件推定，即减轻举证责任。当受害者 s方在一定程度上证明了因果关系，[4]

(三)实施完全因果关系推定是不正确的

根据《关于民事诉讼证据的若干规定》教第4 (8)条，最高法院；;美国法院对医疗事故侵权纠纷的因果要素实行举证责任倒置，由医疗机构承担医疗行为与损害后果之间不存在因果关系的举证责任。这种因果关系举证责任倒置的前提是进行完全的因果关系推定，采用完全推定的理论主张。[5]

根据这一司法解释，完全推定医疗损害责任的因果关系，显然有利于保护受害患者的利益。由于因果关系的推定，意味着被害人在证明因果关系要件方面减轻了诉讼负担。侵权事实这是因果关系推定的根本目的。

而医疗侵权纠纷的因果关系要件是完全推定的，受害患者对因果关系要件不承担任何举证责任，完全免除了对因果关系的举证责任。对医疗机构的诉讼压力过大，使医疗机构处于毫无防备的劣势诉讼地位，导致双方在医疗损害责任纠纷诉讼中的诉讼地位完全不对等，特别是结合过错推定。这就构成了医疗机构在诉讼中的双重压力，即使医疗机构与被告之间没有因果关系；;自己的行为和损害结果，并且没有主观的医疗过失，几乎不可能摆脱败诉的后果。这个结果违反了 "武器平等原则 "这必须保证双方地位、机会和风险的平等，[6]因此是不正确的。

当《关于民事诉讼证据的若干规定》，至高无上的 美国法院刚刚开始实施它，作者就写了一篇题为《《医疗侵权举证责任倒置：看看再说》》的文章。笔者认为，在过去很长一段时间内，医疗损害责任的举证责任都归于受害者，受害者要证明因果关系和过错，而证明这些要素的最佳证据就是医疗事故鉴定结论。但是，医疗事故鉴定权在门手里。医疗事故鉴定委员会认定构成医疗事故的，医院承担赔偿责任，不构成的，医院不承担赔偿责任。因此，医疗事故鉴定成为患者在医疗活动中所受损害能否获得赔偿的关键。对此进行改革是绝对必要的。最高司法机关规定，在医疗行为引起的侵权诉讼中，因果关系和医疗过错都应当实行举证责任倒置，应当予以肯定。但这种举证责任倒置的范围是否有些宽泛，值得研究。从法律上讲，因果关系推定规则的适用应该非常谨慎。因果关系推定一般只在公害案件中实行，不宜作更大的扩大。现在将因果关系推定直接适用于医疗侵权纠纷，会大大强化医院的责任。同时，对受害者的赔偿实际上是基于所有患者的责任，因为医院的赔偿最终是要和所有患者共同承担的，这必然会增加所有患者的医疗费用，否则医院将无法承担巨额赔偿。这样，最终受损的都是患者。所以这种方法好不好，有没有很多优点或者缺点，都需要仔细权衡。唐 不要急于下结论。经过一段时间的练习，我们 我会明白的。[7]

经过几年的司法实践，问题已经充分暴露出来。赋予医疗机构过重的举证责任，必然导致严重的诉讼压力和过重的赔偿责任；随之而来的是医疗机构不可避免的消极应对，实施防御性医疗。因此，可以说目前的医疗损害责任是因果关系。关系要素的完全推定是不正确的，应该改进。在诉讼中确定医疗损害责任的因果关系要素可以适用因果关系推定规则，但不是完全的因果关系推定，而是有条件的因果关系推定，即减轻举证责任。

第二，不同因果关系推定理论和规则的比较分析

(A)适用因果关系推定的必要性

一般来说，医疗损害责任的因果关系要素之间因果关系的证明规则应当适用等价因果关系规则。只有在必要的时候，当受伤的病人可以 不能证明因果关系，能否采用举证责任减轻规则，在必要证明的前提下进行因果关系推定和举证责任倒置。

关于因果关系的推定规则，由于相当因果关系理论不能完全适用，各国法学界开始重新审视因果关系理论，如何减轻原告的举证责任和因果关系的证明标准成为研究的重点。[8]因此，各种因果关系推定的理论和规则不断出现，并应用于司法实践。

因果关系推定规则是在公害案件中产生的，之后有向其他领域扩展的趋势。我国地区的判例也适用这一规则审理医疗侵权案件。

(2)大陆法系因果关系推定的三种主要理论和规则。

在大陆法系侵权法中，关于因果关系的推定主要有三种学说:一种是可能因果关系说；二是流行病学中的因果关系理论；三是概率因果理论。

可能因果关系理论，又称推定因果关系理论，是一种在原告和被告之间分配证明因果关系的举证责任的理论。是日本学者德本真教授在研究德国法时提出的意见，针对的是采矿损害事件的诉讼。在采矿损害诉讼中，由于被告企业从地下取矿的特殊情况，致害行为与损害之间的因果规律往往不明确，受害人难以从技术上和经济上证明这种因果关系。因此，如果让受害人承担严格的因果关系举证责任，日本矿业法对企业承担无过错责任的意义就白费了。针对这种情况，德本镇教授指出，为了实现公平赔偿，德国矿业损害赔偿制度将因果关系的证明程度从确定性放宽到了概率性。参考这种情况，日本也应该放宽解释学中事实因果关系的证明程度。同时，这一规则也可以适用于空气污染、水污染等公害案件。[9]

德本镇教授 s对或然因果关系规则的论述是:第一，事实因果关系的举证责任在形式上仍由原告承担。第二，原告 的事实因果关系的证明只需要达到 "相当程度的概率 "，而被告必须证明 "事实上的因果关系不存在并且其证明度必须达到 "高度的可能性 "，否则法院可以认定事实因果关系成立，这是实际的。事实上，事实之间因果关系的举证责任从原告转移到了被告。第三，所谓 "相当大的概率 "指 "超过 程度的争论。;缺乏清晰度和。;但是没有达到证明的程度。[10]

所以，概率因果理论的基本规律是，概率就是可能性。例如，在公害案件的诉讼中，如果原告证明有 "相当程度 "侵权行为与损害后果之间因果关系的可能性在公害案件中，原告将完成举证责任，法官将承担因果关系；然后被告反证，证明自己的行为和原告之间没有因果关系 的损害。这个证明的标准是大概率，也就是极大的可能性。如果你能 不反驳也不证伪，可以证实因果关系。日本学者称这一理论为 "优势证据和证据。在民事案件中，只要因果关系的概率大于因果关系的高概率，就可以确定因果关系的存在。[11]

可见，概然因果关系规则不是完全的因果关系推定，而是一种有条件的推定，只有在原告首先承担举证责任，证明事实的相当概率的基础上才能实施。

流行病学中的因果关系理论是用医学中的流行病学原理来推断因果关系的理论。在日本，在公害案件和毒品受害案件的诉讼中，在大量受害者提起的集体诉讼案件中，裁判在认定事实因果关系时采用这一推定规则。具体做法是，当以下四个条件充分时，认定诉讼请求中的某一因素与某一的发生之间存在事实上的因果关系:一是该因素在某一发生的某一时期之前就已存在。第二，因为这个因素，的发生率明显上升。再次，去除该因素后，的发生率会下降，或者说在没有该因素的人群中，的发生率会很低，即该因素的程度越高，疾病的发生率越高。换句话说，这个因素的作用越高，患者越多或者病情越严重；这个因素的作用降低，患者数量减少或减少。第四，生物学已经清楚地解释了这一因素的发病机理是流行病的原因。[12]这种因果关系推定的理论和规则改变了以往在诉讼中由具体个人证明因果关系的方法，转向了 的攻击率为参照系，即只要原告证明了被告 的行为和攻击率，举证责任就完成了。基于这种证明程度，法官可以推断因果关系的存在。如果被告认为自己的行为与损害事实之间没有因果关系，必须自己举证，推定，才能免除自己的责任，否则可以确认因果关系的要件。

根据概率因果关系理论，在个人或少数人因公害或药物伤害请求损害赔偿的诉讼中，由于不是大量人集体患病，原告只是可以 不要提供科学数据来证明有一个 "高概率 "他们的疾病与公害或药物伤害的致病因素之间。但是，如果能够证明公害或者毒品伤害的危害因素与受害人的发生之间存在一定的概率因果关系；;根据流行病学因果关系验证的相对危险概率法，可以考虑在这种特定情况下放弃传统事实因果关系判断的大概率标准，考虑危害因素与受害人 的疾病。[13]上述规则常用于医院感染事故诉讼等特定医疗过失侵权事件的因果关系认定。[14]

(C)该 "事实本身证明 "英美法系中的规则

事实本身的证明规则也被称为事实说明规则。该规则起源于19世纪英国的Byrn《侵权责任法草案》》第59条规定:;2008年12月22日，美国国会常务委员会规定: "病人 的损害可能是由医务人员造成的。;的诊疗行为。除非医务人员提供相反证据，否则推定诊疗行为与患者之间存在因果关系 的损害。 "本文确定的是有条件的因果关系推定规则，而不是完全的因果关系推定规则。

医疗损害责任诉讼因果关系有条件推定的主要原因有:第一，医疗行为不是治疗的保证人，医疗合同是方法之债，不是结果之债，[18]不能仅仅因为有损害结果就进行全面推定。第二，经验医学领域相当广泛，医学科学性高，完全实行因果关系推定，不能概括医疗损害责任的整体情况。第三，全面的因果关系推定会使医疗机构一方陷入全面的诉讼被动，双方的诉讼地位和利益失衡，必须设定一定的前提条件才能适用。因此，在医疗损害责任诉讼中，对因果关系的证明采用直接全面的推定是不符合因果关系的。关系推定的各种理论和规则的要求，必然导致医疗机构一方利益的损害。我们主张的因果关系证明中的推定不是完全的推定，不是全面的举证责任倒置，而是举证责任的减轻，即医疗损害诉讼的受害人在完成了一定的因果关系证明后进行了举证责任倒置。只有这样，才能更好地平衡受害者、医疗机构和所有患者的利益。

三、医疗损害责任因果关系要件的举证规则和举证责任的减轻。

(1)一般情况下，原告应该为自己提供证据。

在医疗损害责任纠纷诉讼中，一般情况下，因果关系要件的证明应实行举证责任的一般规则，即 "谁主张，谁举证。受害患者主张医疗行为与自身损害后果之间存在因果关系，应当承担举证责任，提供充分证据证明因果关系要件成立。凡是能提供证据证明因果关系的，都不应该也没有必要减轻举证责任。如果受害患者不能提供证明因果关系的证据，应当承担败诉的结果。医疗损害责任不成立，医疗机构不承担侵权责任。

然而，一般情况下，在医疗损害责任中，由于信息不对称和患者 的立场，大多数患者能够证明自己的损害与诊疗行为有因果关系的，不是那些医疗技术损害责任，而是医德损害责任。例如，如果医疗机构未履行告知和保密义务，或未履行医德和医学良知，患者 患者的自主决定权、知情同意权和隐私权等民事权利受到损害，患者应当能够证明因果关系，没有必要减轻举证责任。在这些情况下，如果病人能够 t证明因果关系，它不。;不构成医疗损害责任。

(二)在特殊情况下减轻举证责任。

在医疗损害责任纠纷诉讼中，如果受害患者符合必要条件，因果关系的举证责任可以减轻，即可以有条件地推断因果关系。

因果关系举证责任的减轻不同于完全因果关系推定的举证责任倒置。举证责任减轻与举证责任倒置的基本区别在于:(1)实施条件的不同。减轻举证责任不是完全的举证责任倒置，而是有条件的举证责任倒置，或者说是举证责任的转移和转化。患者作为原告的受害人，首先要承担举证责任，证明因果关系的概率，或者证明流行性疾病因果关系推定的依据，或者证明公害、药物伤害、大规模医院感染等诉讼中因果关系的概率已经达到相当程度，或者证明证据；但是，因果关系的完全举证责任倒置是无条件的，符合条件的，应当推定存在因果关系，原告不承担举证责任。(2)完全推定和不完全推定的区别。当举证责任减轻时，因果关系并不完全推定，受害者可以 我不明白因果关系存在的事实无需举证，法官直接推定因果关系的存在，医疗机构承担无因果关系的举证责任；但当举证责任倒置时，因果关系是完全推定的，原告根本不用举证就可以推断出来。(3)原告先举证与被告先举证的区别。举证责任减轻，即原告先举证证明某些事实的存在，然后才能进行推定；举证责任倒置是被告先举证，即推定后由被告承担举证责任，先免除原告的举证责任。

一般情况下，医疗技术损害责任应当减轻举证责任。医疗技术损害责任的范围包括医疗机构和医务人员在检查、诊断、选择治疗方法、实施治疗措施、追踪病情发展过程和术后护理等医疗行为中，因疏忽或懈怠造成患者人身损害，不符合当时的医学专业知识或技术水平。在这些领域，参考德国和日本的相关司法实践经验，可以认定患者在医疗机构和医务人员控制的人员、机械、设备、场所或者其他风险区域受到损害，[19]且损害的发生违反了经验法则，[20]且受害患者证明因果关系极其困难，法官可以考虑放宽举证责任，减轻或者变更受害患者的因果关系举证责任，有条件的可以实施。必要条件实际上是《侵权责任法草案》在第59条中所说的病人 的损害可能是由医务人员造成的。;的诊疗行为 "。

因此，举证责任减轻规则下的因果关系推定规则、可能因果关系规则和事实本身证明规则具有借鉴意义。在我国医疗损害责任因果关系要件的证明中，应主要采用或然因果关系规则或事实本身证明规则，在特定情况下，也可采用流行病学因果关系规则或概率因果关系规则。只要受害人证明自己在住院期间受到了损害，并且医疗机构的医疗行为与损害结果之间存在相当可能的因果关系，就可以向法院提起诉讼。不需要证明医院的医疗行为与损害结果之间的因果关系是高度可能的，更不需要证明是必然的。被害人及其近亲属达到可能性标准后，法官推定因果关系。

(三)减轻因果关系证明责任的具体证明规则。

1.受害者有相当程度的可能性证明因果关系的存在。在诉讼中，受害患者首先要证明因果关系具有相当程度的概率，即医疗行为与损害事实之间存在因果关系的可能性。相当程度的概率是很大的可能性，标准是普通人以其通常的知识和经验能够知道两者之间存在因果关系。例如，当一个病人接受肘部手术时，他的腿和会因为手术而受伤，根据a一般的知识和经验，病人在手术室里，处于昏迷状态，即使原告没有证明被告 的过失和因果关系，可以推断有因果关系。[21]受伤患者证明自己在手术室做手术，从手术室出来就有这种损伤，也就是有相当程度的概率。受害者可以 没有相当程度的概率证明，就不能直接推断出因果关系。

原告 s的证明概率标准是受害患者提供的证据使法官能够形成医疗违法行为与患者人身损害事实之间存在因果关系的确信，其范围是相当程度的可能性，而不是高度的概率。如果原告 美国的证据可以使法官确立相当程度的可能性，或更大的可能性定罪，原告 的举证责任已经完成。

2.法官假定了因果关系。基于原告提出的上述证明，法官可以作出因果关系的推定。推定的基本条件如下。

首先，如果这种行为没有发生，这种后果一般不会发生。要得出这一结论，首先要确定事实因素，确认医疗违法行为与损害事实之间是否存在客观的、规律性的联系。其次是顺序因素，即区分医疗违法行为和损害事实的时间顺序。作为原因，医疗违法行为必须排在第一位，作为结果，患者的人身损害事实必须排在最后。如果医疗机构否定因果关系的构成要件，直接证明违法医疗行为与损害结果之间的时间顺序不符合要求，可以这种推定。

其次，没有其他可能的原因，包括原告或第三人的介入或其他因素。损害事实与医疗行为之间应排除其他可能性。当确定不存在任何其他原因造成损害的可能性时，包括患者和；;的自身原因和第三人的原因，可以推定这种医疗行为是造成损害的原因，进而可以推断出因果关系。

再者，医疗损害结果在医疗机构对患者的义务范围之内。在这方面，三 "事件和事件应认定:第一，损害结果确实是在医疗机构医务人员参与下发生的；第二，损害结果发生在医疗机构的责任范围内；第三，损害结果发生在医疗机构救治受害人的过程中。只有满足这样的要求，因果关系的推定才能得以实施。

最后，判断因果关系可能性的标准是一般的社会知识和经验。基于健全公民的直觉判断。;经验，对因果关系有明显的怀疑，而这种怀疑事实上是可以合理解释的。如果有科学假设，从法律上可以推断因果关系的存在。[22]推定的标准不是科技证明，而是通常的标准，即如果根据一般社会知识和经验是可能的，并且在解释上与相关科学结论没有矛盾，就可以推定。

因果关系推定是指受害人证明因果关系的构成要件。事实上，不需要证明医疗损害的高概率因果关系，但根据原告 因果关系的概率标准的证明，法官将进行推定。

3.举证责任倒置，由医疗机构证明医疗行为与损害之间没有因果关系。法官推断因果关系后，医疗机构认为其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系的，必须自行举证。医疗机构只要证明医疗行为与损害事实之间不存在因果关系，就可以因果关系的推定，免除自己的责任。

医疗机构证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系，证明标准应当采用极可能标准，即极大可能性。对此，被告认为其行为与损害结果之间不存在因果关系，应当举证至法官信服的程度。对此，医疗机构应当否定因果关系的构成要件，应当针对以上四点:第一，没有医疗行为也会发生损害。第二，有他人或者受害人的过错，并且是其原因。医疗机构能够证明医疗行为与损害事实之间存在其他可能的损害原因的，如受害人 自己的行为或者第三人的行为，可以否认其侵权责任或者减轻其侵权责任。第三，你自己的医疗行为不是造成损害的原因。第四，如果存在科学矛盾，不可能出现这样的结果，那么根据这种推定形式无法得出这样的结论，就可以因果关系的推定。

4.医疗机构的不同后果。;证明。因果关系推定应当给予医疗机构举证的机会，使其能够举证证明自己的医疗行为与损害后果之间不存在因果关系，从而保护自己不被推定。医疗机构不存在因果关系的证明成立的，不构成因果关系推定的侵权责任；如果医疗机构能够 无法证明或者证明不充分的，因果关系推定成立，具备因果关系要件。一般认为，证明标准应该是高概率，在此基础上因果关系的推定可以被。[23]但是，根据法律，假定被告 美国的证明相当于法院 因此，原告将面临因举证责任而败诉的结果。[24]由于我国在证明医疗损害责任因果关系上减轻了举证责任，在实行因果关系推定时，举证责任转移到医疗机构。因此，应当按照前一种意见处理，即当医疗机构证明因果关系不存在且达到很大概率时，可以因果关系的推定。

(4)因果关系中因果力的证明

当已经认定医疗机构和医务人员的医疗行为与损害结果之间存在因果关系，存在医疗过失，构成医疗损害责任时，应当适用因果力规则，更准确地确定医疗机构的赔偿责任。理由是医疗过失行为在a一般情况下，并不是医疗损害后果的全部原因。比如不当的医疗行为、落后的医疗设备、医疗患者的特定体质、第三方的行为，都可能成为医疗损害的原因。因此，医疗损害中可能存在多个原因，多个原因与其结果之间可能存在多种组合，如连锁因果关系、递进因果关系、异步因果关系、辅助因果关系等。[25]在医疗损害责任纠纷中出现这种情况时，应适用因果关系规则，减轻医疗机构的赔偿责任。

医疗损害责任中的因果关系力在医学领域通常称为医疗过错参与或损害参与、医疗参与或疾病参与。事实上，这些概念都是指医疗过失责任的因果关系程度，通常是指前者对患者的干预程度 医疗事故损害后果与患者并存时的当前疾病状态。;自己的病。[26]在《侵权责任法》中，因果关系的基本规则是，在数个造成相同损害结果的侵权案件中，每一个原因构成共同原因，每一个原因对损害结果具有不同的作用力；无论各共同原因是违法还是其他因素，行为人只对自己的违法行为造成的损害承担赔偿责任份额，而不是对自己的违法行为造成的损害结果承担赔偿责任份额，行为人不承担赔偿责任。所以所谓医疗过错参与的概念，就是侵权法上的因果力规则。在医疗过失责任中，医疗过失与其他因素相结合，如患者 自身的疾病原因，造成同样的医疗损害。那么，医疗过失和其他因素有各自不同的成因，医疗机构只对自己过失医疗行为造成的那部分损害承担责任，而对患者造成的那部分损害不承担责任。;自身原因。

医疗过失在患者损害中的因果力的证明，一般不由受害患者证明，而应由医疗机构承担。原因是患者已经证明了因果关系并得到了法官的确认，或者法官基于患者做出了推定 美国的证明和医疗机构没有提供因果关系推定的证据。那么，医疗机构要想减轻责任，就必须证明其医疗行为对损害具有因果力，并能证明其医疗行为不具有百分之百的因果力。当然可以根据因果力规则减轻其责任。相反，它肯定会补偿病人 根据全额赔偿的原则。

(五)医疗损害责任鉴定

在因果关系的证明中，医疗损害责任的认定具有重要价值。如果是受害人证明因果关系，如果能提供医疗损害责任鉴定确认因果关系，就是最好的证明。如果减轻举证责任，受害患者就不必提供医疗损害责任鉴定作为证据。证明或推断因果关系的，医疗机构主张其医疗行为不是损害的全部原因并减轻责任的，必须提供医疗损害责任鉴定，证明因果力的大小。在这种情况下，医疗机构往往因为拒绝承认自己的医疗行为构成医疗损害责任，而拒绝提供这样的鉴定结论作为证据。后果可能是，他们不仅要确定自己的医疗事故责任，还不能因为无法确认因果力而根据因果力规则减轻责任。

[注释]

[1]参见张新宝:《侵权责任法原理》，大学出版社，2005年，第60页；《侵权》第三版，与杨立新；;美国法院出版社，2005年，第177页。

[2]同上，张新宝著，第226页。

[3]这一观点是最高法院采取的立场。;在《关于民事诉讼证据的若干规定》的美国法院，学者们也有类似的观点。参见王涛等:《医疗损害的性质、构成要件与认定损害参与度的意义》，桐城律师网， 《医疗侵权法律与适用》:杨立新，法律出版社，2008年，第66页。

[5]最高法院《《关于民事诉讼证据的若干规定》市行政诉讼法》第四条第(八)项；;美国法院规定: "下列侵权诉讼，应当按照下列规定承担举证责任:……(八)因医疗行为引起的侵权诉讼，医疗机构应当就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系、医疗过错不存在承担举证责任。 "

[6]参见沈冠玲:著，赵玉安出版公司，2007年，第92页。

[7]参见《闲话民法》杨立新著《人与自然》;;美国法院出版社，2000年，第427-428页。

[8]参见曾淑玉:，汉鲁图书出版有限公司，2007年，第540页。

[9]参见夏云:，法律出版社，2007年，第181页。

[10](日)德本镇:，一粮社，1974年版，第130页以下，引自上注，夏，，第181页。

[11]参见(日)加藤一郎:《公害法的生成与发展》，岩波书店，1968年，第29页。

[12]同上注[9]，夏，第204—203页。

13同上，第208页。

14同上，第210页。(杨立新大学民商法学研究中心)

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