《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》颁布后，最高法院;在美国法院，基本确立了医疗事故案件应根据国务院颁布的《医疗事故处理条例》处理，其他不构成医疗事故的医疗侵权纠纷应根据法律适用原则处理。根据《医疗事故处理条例》的规定，医疗过失在医疗事故后果中的责任程度是确定医疗单位具体赔偿金额的主要依据。但在实践中我们发现，即使是在严重的医疗事故中，也很少看到医疗单位承担主要责任的结论，有时在关于医疗过错的司法鉴定结论中也不同程度地存在同样的问题，因此很难将这种责任程度直接转化为医疗单位的赔偿责任比例。在医患双方的尖锐对立中，如何解读医疗事故鉴定书和司法鉴定结论中医疗单位的责任程度，如何综合平衡医患双方的利益，从而正确合理地确定医疗单位赔偿责任的具体比例，根据实际情况作出公正的判断，确实值得法官认真思考。

一是正确理解和适用过错相抵原则，分析主观过错、因果关系和赔偿责任比例之间的关系。

过失相抵是民事侵权案件的一般原则。根据过错相抵原则，受害人有过错，可以减轻加害人的责任。过错相抵的原则是假设一个损害事故的总过错为100%，然后比较双方的主观过错来划分主要责任和次要责任，或者同等责任，再进一步确定赔偿责任的比例。因此，主要责任或次要责任的说法是双方过错程度比较的产物。谁承担主要过错责任，谁就必须承担次要过错责任。在只有一个故障的情况下，主要故障和次要故障没有区别。但如果只是一方有过错，如果是多因一果，仍然可以适用过错相抵原则。因为在适用过错相抵原则时，事故的因果力也是非常重要的考虑因素。

在过错相抵原则中，比较因果力是确定赔偿责任的重要因素，但因果力的影响是相对的，主观过错程度是主要标准。其具体表现为:在不能确定双方过错程度时，以因果力的大小确定双方的赔偿责任比例；当双方当事人的过错程度相等时，各自行为的因果力的大小起着 "微调和优化在赔偿责任中的作用，在因果力差异较大的情况下可以适当调整赔偿责任，成为不同的责任；当赔偿义务人承担主要或次要过错责任时，因果关系仍然起作用微调和优化作用，即因果力相等时，根据过错程度确定赔偿责任，因果力不相等时适当调整赔偿比例。应该注意的是 "微调和优化上面提到的应该只是说明因果力对最终确定赔偿责任比例的影响相对来说主观性较小。错了，不是无足轻重。

去医疗单位就诊的患者处于非常被动的地位，主观上一般没有过错。医疗单位往往是唯一的过错方。然而，医疗损害完全由医疗单位造成的情况很少。更常见的是病人 自身条件和特殊体质与医疗过失共同作用导致事故发生。是医疗事故的常态。这样，就要根据过错相抵原则，分析医疗损害的原因，确定医疗单位的过失是否是损害的主要原因，再根据主观过错确定赔偿责任的比例。

作为一个治病救人的地方，医疗单位 过失与故意伤害他人在性质上有着本质的区别。同时，医学发展的过程，从某种意义上来说，也是一个不断产生故障，发现故障，纠正故障的过程。如果医疗单位和医生的责任过于苛刻，就会阻碍医疗进步。考虑到医疗行为救死扶伤的性质，一般情况下，医疗单位的赔偿责任范围应尽可能缩小，以免产生过重的负担。但是现行的人身损害赔偿法并没有区分故意伤害和过失伤害。而且主观过错毕竟起主要作用，因果力的影响是相对的。完全按照因果力来确定医疗单位的赔偿责任是绝对不可能的，医疗单位赔偿责任的最终比例至少应该略高于因果力。当然，如果医疗单位和医生在医疗过程中表现出粗心大意，漠视人的生命 s的恶劣行为违背了救死扶伤的职业道德，完全没有必要减轻他的赔偿责任。这种调整仍不足以体现公正，可以通过增加或减少精神损害赔偿金额来补充。

第二，要正确解读 "责任和义务的程度在医疗事故鉴定书中防止将哲学规律与法律规则混淆。

《医疗事故鉴定书》中有两项内容与民事赔偿密切相关。根据《医疗事故处理条例》第31条，这两项内容是: "医疗过失与人身伤害后果之间是否存在因果关系和 "医疗过失在医疗事故后果中的责任程度。前者通常表示为 "因果关系 "在医疗事故鉴定书中，而后者大多是 "次要责任 "(识别 "主要责任和义务很少见)。正确解读鉴定书的内容对于公正处理构成医疗事故的医疗侵权纠纷也是非常重要的。

如前所述，与主要责任和义务和 "次要责任 "是比较双方主观过错程度后的观点。在医疗侵权纠纷中，医疗单位是唯一的主观过错承担者，不存在 "主要责任和义务or "次要责任 "。无论如何轻描淡写，医疗单位的主观过错责任是 "完全责任和，这是有与无的问题，不是主观与自卑的问题。此时，如果医疗事故鉴定书，包括司法鉴定书，结论是医疗单位是 "主要负责 "或者 "次要责任和显然不等同于民法上的主观过错责任。

发布的《《医疗事故鉴定暂行办法》》第36条规定: "专家鉴定组应当综合分析医疗过失在事故后果中的作用、患者和被鉴定人。;的原发病状况等因素来确定医疗过失的责任程度。医疗事故中医疗过失的责任程度可分为:(1)完全责任，是指医疗事故的损害后果完全是由医疗过失造成的。(2)主要责任是指医疗事故的损害后果主要由医疗过失造成，其他因素起次要作用。(3)次要责任是指医疗事故的损害后果主要由其他因素造成，医疗过失起次要作用。(4)轻微责任是指医疗事故的损害后果大部分是由其他因素造成的，医疗过失起次要作用。 "从上述规定中可以看出, "主要责任和义务or "次要责任 "or "次要责任 "医疗事故鉴定书中是对事故原因力的认定，其本义是 "主要原因及原因or "重要原因 "，但医疗行政部门对相关责任人的行政处罚似乎是基于因果力，所以需要说明。当然，医学会的鉴定结论不是具体行政行为，不能提起行政复议和行政诉讼。它的结论只是专家证言，只能在法院起到证据的作用。;它不是绝对有约束力的。当事人对鉴定结论的责任认定有争议的，合议庭认为有必要的，可以将责任程度问题(即因果分析)另行提交法院鉴定室。;或者委托有关专家进行认定。

根据哲学的唯物辩证法，内因是事物变化的根本原因，外因只是事物变化的条件，外因永远不会对事物的变化起主要作用。在医疗事故的情况下，病人 自身状况很容易按照哲学规律被解释为导致医疗事故的主要因素，这也是我们很少在鉴定结论中看到医疗单位承担主要责任的原因。如果在审判中完全按照这个结论来确定医疗单位的赔偿责任，那么几乎任何人——患者患病，医疗事故都不会得到有效赔偿，医疗过失也不会得到有效惩罚，法律正义也就不复存在。

哲学的目的是揭示事物的本质，研究客观世界发展的规律，而法学的重点是防止损害和惩罚违法行为，并在主观上告诫人们要防患于未然，其重点是人与自然。;的主观世界。因此，哲学上的法律不能等同于法律规则，侵权法以因果关系作为确定民事侵权赔偿的主要依据有其自身的理由。

三是正确理解和运用民事赔偿中的公平原则，适当降低小诊所、乡镇卫生院和乡村医生的赔偿金额。

公平原则是指在确定损害赔偿范围时，考虑当事人的经济状况、社会风俗习惯、社会、案件的特殊需要等因素。必须加以考虑，以使赔偿责任的确定更加公正。平等原则的理由是，损害赔偿责任是一种财产责任。如果债务人经济状况不好，没有财产或者财产很少，无力承担这个责任，此时对其进行财产制裁实际上是不可能的。同时，从人道主义角度出发，也要为他的家庭留出维持生存的必要开支，不能让他们陷入极度贫困。在一些特殊情况下，如果公众对赔偿义务人有普遍的同情，也可以考虑减轻加害人的赔偿责任，尽可能将法律正义与公序良俗联系起来。

根据公平原则， 美国法院在审理小诊所、乡镇医院和乡村医生涉及医疗侵权的纠纷时，应区别于大医院，可以根据情况适当减轻医生的赔偿责任。主要原因如下:

首先，小诊所、乡镇卫生院、乡村医生的收费普遍较低，所以他们的经济能力和补偿能力也较低。同样的10万元赔偿，大医院只要九牛一分，可能几年 收入对于小诊所和一些乡镇卫生院来说，却是乡村医生一辈子的积蓄或者全部财产。如果补偿过高，可能会迫使他们提高收费标准或者倒闭，而这种补偿必然会影响和阻碍新医生的参与。在我国农村医疗资源仍然不足的现状下，这将损害附近地区居民的普遍利益。

其次，总体来说，小诊所、乡镇卫生院、乡村医生的医疗水平普遍较低，这与患者和公众对其医疗效果和风险控制能力的预期是一致的。尤其是乡村医生，他的医学学历有限，对医疗过程中可能出现的风险的控制能力也较低。同样的事故发生时，他的主观过错程度相对于高水平的医疗单位是比较差的。这时候如果给他高额赔偿，不仅他承担不起，公众还会同情地看着被处罚的医生，而不是受伤的患者，这与法律的正义观背道而驰。

第三，对乡村医生的制裁程度与大医院不同。乡村医生大多从事医药和养殖，但往往以医药为主业。一旦发生医疗事故，他们首先会被吊销行医执照，失去主要生活手段。这本身就已经是非常严厉的制裁了，他们将不得不以家庭财产进行赔偿，这和大医院只赔偿金钱损失有很大的区别。

虽然根据公平原则可以减轻赔偿义务人的责任，但公平原则不能否定全部赔偿原则。只是在一定条件下对判决结果的修正和补充，即适用公平原则对赔偿责任比例的调整是非常有限的，只是一种 "微调和优化。此外，在现实生活中，受害者的利益和一般医疗单位的心理平衡也是必须考虑的因素。鉴于现实情况和缺乏直接的法律规定，现阶段，公平原则的适用应谨慎。

陶志敏