关键词:医疗损害赔偿责任因果关系

摘要:医疗损害赔偿责任中因果关系的特殊性决定了应采用英美法中的二分法因果关系理论，即从事实因果关系和法律因果关系两个层面进行认定。事实上，因果关系应当运用医学原理进行科学判断，法律因果关系应当在相当因果关系理论和可预见性理论的指导下，依据法律法规进行认定。正确理解和适用与之相关的因果关系理论，对于公正合理地审理医疗损害赔偿诉讼案件具有重要的理论意义。

在医疗损害赔偿诉讼中，医疗过失与损害结果之间是否存在因果关系是构成医疗损害赔偿责任的必备要件之一，也是确定其责任归属的客观依据。造成医疗损害的各种现象通常包括医生和病人。;诊疗行为，医院设施与功能，病人与。;条件、体质和行为、第三者的行为，这些都是分析因果关系的具体原因时要考虑的。这个原因可能是上述事实中的一个，也可能是几个或全部事实，患者及其亲属遭受的人身伤害和财产损失是因果关系的结果。对医疗损害责任中的因果关系做出客观、正确的认定，决定了医生是否应当承担损害责任和赔偿范围。因此，在司法实践中，为了客观、公正地认定造成这种损害的真实的和全部的事实和法律原因，就必须充分了解和认识医疗损害赔偿责任中因果关系的理论基础，以及在认定是否存在因果关系时应当采用的相关理论基础的具体内容和适用方法。因为，正确理解和适用损害赔偿责任中的因果关系理论，对于依法维护和保障医患双方的合法权益，公正合理地裁判医疗损害赔偿诉讼案件，具有重要的理论指导意义。

一、医疗损害赔偿责任中因果关系的理论基础

民法因果关系理论的任务是指导司法实践，为正确认定作为原因的违法行为与作为结果的损害事实之间是否存在客观联系提供方法，从而在事物的外部联系中保证法律适用的确定性和限定性，避免无辜者承担责任或转移责任。医疗损害责任中的因果关系是基于民法上的因果关系理论，是指医疗过失与医疗损害结果之间存在关系，即医疗过失是医疗损害结果的原因，而医疗损害是医疗过失的结果。由于医疗行为具有高度的专业性、复杂性和自由裁量性，医疗损害赔偿责任中的因果关系有其特殊性。因此，在因果关系的研究中，我们必须把握两个基本立场。一个是实事求是的立场，需要客观把握。事物之间的客观联系；二是法律政策的立场，要求公正评价相关事实的法律因果力[1]。从大陆法系和英美法系所采用的因果关系理论来看，关于医疗损害赔偿责任中的因果关系，主要有三种理论学说:1。相当因果关系理论。根据这一理论，一个事实只有在真实情境中产生某种结果时才能被视为因果，而只有在被社会普遍观察到并且同样的结果能够发生时才能被视为因果[2]。也就是说，在认定行为与结果之间是否存在因果关系时，应当根据行为发生时的一般社会经验和知识水平进行判断，认为行为具有造成损害结果的可能性，但实际上行为具有造成损害结果的可能性。2.二分法因果理论。这一理论认为，在确定损害行为与损害后果之间是否存在因果关系时，首先应当确定事实上是否存在因果关系，如果存在事实上的因果关系，再确定法律上是否存在因果关系。这种因果关系理论是英美法中采用的认定因果关系的基本理论，是20世纪80年代后期学者们对两系的因果关系理论进行比较研究后提出的。3.可预见性理论。该理论认为，过失侵权人需要承担侵权责任的损害必须是可预见的，即过失侵权人只对可预见的损害承担责任，同时也对所有可预见的损害承担责任。这就要求，一方面，该理论只将可预见的损害视为侵权的结果，而不承认侵权对侵权所造成的不可预见的损害具有因果力量；另一方面，该理论坚持侵权人必须对与其侵权行为有关的所有可预见的损害承担责任，即侵权行为仍然成为可预见损害结果的法律原因[3]。这种因果关系理论是英美法中确定过失侵权案件损害赔偿责任范围的一种方法。

笔者认为，由于医疗行为的特殊性，确定医疗损害赔偿诉讼中是否存在因果关系是一个非常复杂的问题。因此，在认定医疗过失与医疗损害结果之间是否存在因果关系时，应根据个案的具体情况，分别或综合适用不同的因果关系理论。具体而言，医疗损害赔偿责任中因果关系的认定应采用英美法中的二分法因果关系理论，即是否存在因果关系的认定分为事实因果关系和法律因果关系两个层次。适用该理论的具体方法是，赔偿权利人首先证明事实因果关系的存在，如果事实因果关系不存在，则案件以赔偿权利人的损失为终结。如果已经证明医疗过失与损害结果之间存在因果关系，法官会判断法律上是否有充分的理由让医疗方承担损害结果的责任。作为承认法律上是否存在因果关系，应当运用相当因果关系理论来确定。因为相当因果关系理论强调判断因果关系的客观标准是可能性，而这种可能性取决于社会的普遍看法，这就要求在正常情况下认定原因事实与损害结果之间关系的可能性。这种判断要求法官遵循一般的社会意见，根据当时社会所达到的知识和经验，只要一般人认为在同样的情况下存在同样损害结果的可能性；其客观依据在于，因为这个原因，已经发生了这样的结果。如果按照相当因果关系理论存在因果关系，那么在确定医疗损害赔偿范围时，应当按照英美法中法律因果关系的可预见性理论来确定。

第二，医疗损害赔偿责任中的事实因果关系

医疗损害赔偿责任中的事实因果关系，是指运用医学原理，对医疗过失与损害结果之间的客观关系进行实事求是的客观判断。总之，在确定因果关系的初始阶段，要避开法律的规定，确定这种医疗过失是否构成医疗损害的客观原因。根据客观因果关系的复杂程度，事实因果关系可以通过认定和推定两种方法来认定。

(1)事实因果关系的认定。在法律的概念中，认同意味着直接确认。根据事实因果关系认定依据的不同，从以下两个方面进行认定:

第一，根据事实本身来证明认定理论。一般来说，医疗过失与医疗损害结果之间的因果关系是明确的，即这种过失与损害结果之间不存在外在的、偶然的影响，医患双方对损害事实与损害结果之间的因果关系一般不存在争议。对于这类案件，是否存在因果关系可以根据事实本身证明理论来确定，即是否存在因果关系可以用事实本身来说明。例如，被告打了原告一巴掌。;被告扇了原告一巴掌鼓膜穿孔本身就证明了被告与被告之间存在因果关系。;的伤害行为和损害后果，除非被告能证明原告 s鼓膜穿孔，才被打。事实本身证明，该理论适用于患者及其亲属受到的医疗损害明显是由医疗过失造成且因果关系相对确定的情况。根据这一理论，在诉讼中，受害人及其亲属只能证明自己主张的事实，医生可以证明损害结果与自己无关或属于免责范围。

第二，根据技术鉴定方法。在某些情况下，医疗损害的后果可能是由多种因素造成的，但仅凭经验方法很难确定是哪些因素。这就需要依靠技术鉴定方法来确定有争议的医疗损害事实的因果关系，委托专家鉴定小组运用专门知识和现代科技手段进行检测、分析和鉴定。总结。比如可以导致新生儿耳聋的因素有很多，药物、产伤、遗传、机械振动等等。因此，在新生儿耳聋损害赔偿诉讼案件中，首先要委托由专家组成的专门鉴定机构，对医疗损害事实原因上是否存在因果关系进行认定。因为，鉴定结论作为一种证据，对医疗损害赔偿责任中因果关系的正确认定起着决定性的作用。也就是说，由于医疗行为的高度专业化，大量医疗损害赔偿案件中因果关系的认定非常复杂，这就要求事实因果关系的认定必须通过技术鉴定来解决。

(2)事实因果关系的推定。所谓推定，是指根据已知的事实或公认的科学原理，对未知的事实进行推断和判断。在某些情况下，由于证明医疗损害事实的证据已经灭失甚至无法通过技术鉴定方法确定损害事实的因果关系，可以根据法律推定将某种因果关系推定的理论或方法上升为法律，法官可以根据法律的规定直接确定医疗损害赔偿责任中的因果关系。这是为了实现公平正义，落实法律或社会政策的意图。在司法实践中，各国都主张采用推定的方法来解决事实因果关系的判断问题[4]。这就使得某种推定因果关系的理论或方法具有了法律效力，从而统一和规范了法官依法审理此类损害赔偿诉讼案件的思想和行为。这也是把法律中的因果关系理论上升为法律而推断出来的。

需要注意的是，适用因果关系推定的前提必须是，在无法证明因果关系存在且已排除医疗损害是由受害人或第三人的行为造成的情况下，从保护医疗损害受害益的角度考虑，在符合社会政策和立法精神的前提下，可以采用推定方法。

三、医疗损害赔偿责任中的法律因果关系

医疗损害赔偿责任中的法律因果关系，是指法官在医疗过失与损害结果之间存在事实因果关系的前提下，依法认定医疗过失是否违法，从而最终确定医疗方是否应当依法承担赔偿责任的问题。其目的是依法判断医疗损害行为的可归责性和医疗赔偿责任的范围。在考察是否存在法律因果关系时，我们关注的不是事实本身，而是法律法规的规定、民事立法和司法政策、社会福利、公平正义等价值要素[5]。法律原因认定的实质在于法律对医疗过失与损害结果之间因果关系作出的价值判断，是将事实因果关系与医疗损害赔偿责任联系起来的重要环节。笔者认为，有一种方法可以从法律上确定医疗损害赔偿责任之间是否存在因果关系。，主要有两种类型:

(一)根据相当因果关系理论。在确定医疗损害赔偿责任的法律因果关系时，必须坚持运用相当因果关系理论来确定医疗过失与损害结果之间是否存在因果关系。从逻辑上来说，只要某些医疗过失在实施医疗行为时，能够根据医学科学的规律造成某种损害后果，二者之间就存在相当的因果关系。法官运用该理论分析法律因果关系时，不需要要求医疗过失与损害后果之间存在直接因果关系。比如一个服毒的重症患者，即使医生尽了最大努力抢救也会死亡，但是医生却懒于抢救，所以这种不作为和死亡结果之间还是有因果关系的，因为医生主观上有过失，客观上违反了积极抢救的义务。另外，医疗损害赔偿责任中因果关系的存在并不要求损害事实必然发生，只要当时存在损害的可能性，就可以认定存在因果关系。比如给病人做手术切除病变组织的时候，本来应该一次性完全切除的。因为错误的病理检查报告，医生只做了部分切除，导致患者 ■第二次操作。虽然没有造成事实上的重大损害，但实际上增加了损害的可能性，使患者再次面临损害的危险。因此，相当因果关系理论的焦点在于行为人增加了受害人的危险 或者使被害人面临不同于原危险的危险状态，而行为人 的行为是造成这一结果的重要原因。

(二)根据可预测性理论。根据相当因果关系理论，在确定医疗损害赔偿责任范围时，应当根据因果关系中的可预见性理论确定与具体的法定损害赔偿事项是否存在因果关系，从而确定医生应当承担何种损害赔偿责任。可预见性理论是法律因果关系的理论学说，在英美法中占据主导地位。该理论认为，构成事实原因的行为，如果损害结果在行为人可以预见的范围内，且其预见的范围基于 "一个理性人的远见。它要求只要加害人违反了通常对他人的注意义务，就必须承担因受害人的软弱而带来的危险 的个人体质。只要医疗行为违反了对患者的通常注意义务，即使患者具有特殊体质或疾病状态并产生了危害后果，也应认定医疗过失行为与危害后果之间存在法律上的因果关系[6]。但需要强调的是，由于医疗行为本身的特殊性，医疗损害赔偿责任中法律因果关系的认定，除了有相当因果关系理论和可预见性理论的指导外，还必须以法律、法规、规章、医学文献和医疗护理为依据。以及因果关系的紧密程度，进而明确界定医疗损害赔偿的归责原则。

综上所述，采用英美法中的二分法因果关系理论来确定损害赔偿责任中的因果关系，即事实因果关系与法律因果关系既有联系又有区别，前者是确定医疗损害赔偿责任的客观事实依据，后者是确定医疗损害赔偿责任的法律依据。目前，我国还没有统一明确的界定标准和法律规则。在认定医疗过失与损害结果之间是否存在因果关系时，无法客观公正地认定和解决医疗损害赔偿责任中的因果关系问题，对我国司法的公正性和权威性造成了负面影响。因此，笔者认为，在实践中，只有根据案件的具体情况，分别运用英美法中的二分法因果关系理论、相当因果关系理论和可预见性理论，才能对医疗损害赔偿中的因果关系进行认定和判断，得出更接近案件事实的结论，并根据该结论公正合理地判决各类医疗损害赔偿诉讼案件。

注意事项:

[1]王家富。民法？民法债权人与债权人。;的权利[m]。北京:法律出版社，1991年，第477页

[2]杨立新。论侵权法(上)[M]。长春:吉林；;s出版社，2000.p207

[3]梁慧星。民商法丛书(第11卷)[M]。北京:法律出版社，1999年，第490-491页

[4]黄清华。医药卫生法律制度与律师执业的理论研究[M]。北京:法制出版社，2001年。p47-48。

[5]张新宝。侵权法(第二版)[M]。北京:社会科学出版社，1998.p116

[6]艾尔肯。医疗损害赔偿研究[M].法制出版社，2005.p123-124

《辽宁大学学报》(哲学社会科学版)2007年第5期

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