机构意见

亲爱的审判长和 评估员，

江苏苏泽律师事务所接受本案原告法定代理人陈苏的委托，指定丁九阳律师为原告 诉讼代理人。根据庭审调查和本案事实，以及适用的相关法律法规，本代理人发表如下意见:

一、被告有以下过错。

篡改医疗记录

1.根据分娩记录，羊水清亮，羊水量500毫升，胎儿窘迫；高危新生儿转移

医院记录单被记录为 "羊水过少，胎粪样羊水，羊水ⅲ度污染，无胎儿窘迫。两份病历对同一事项的记载截然相反。此外，被告就同一事实提供的病历有多处不一致，庭审中也有列举，所以我赢了 这里就不一一列举了。

2.关于引产用催产素的剂量。(1)被告提供的病历第五页病程记录提示缩宫素用量为5单位；(2)交货记录的提示是7.5个单位；(3)被告称审判中使用了2.5个单位。

3.相关电子胎心监护记录。(1)被告提供的病历仅为产妇入院时的一小部分，记录时间为2009年11月11日，实际时间为2007年11月13日；(2)在医疗事故鉴定和司法鉴定过程中，相关专家要求被告提供电子胎心监护记录，被告未提供。为什么没有 被告没有提供吗？是因为电子胎心监护记录和现在的病历有吗？原告存疑。

因此，原告认为被告提供的病历资料不真实，应对被告进行不利解释。

(二)催产素的错误使用

首先，从常规产科诊疗中缩宫素引产的适应症来看，被告在产程无异常进展时静脉注射缩宫素，属于无适应症药物。

其次，从产科诊疗常规来看，使用催产素引产时，应有专人密切观察产妇的血压、脉搏、宫缩、胎心等。，并每隔15分钟记录一次，随时进行必要的调整。如果发现子宫有紧张性收缩、血压升高、胎心异常等。，应立即停药。在这种情况下，当产妇 s宫颈、胎心发生变化(第二产程第45分钟)，被告人不仅没有定期监测并停用催产素，反而加倍使用催产素，属于用药禁忌症。

再次，根据缩宫素的使用说明，用于引产的缩宫素用量一般为2.5-5单位，但本案中，根据分娩记录，被告使用了7.5单位，属于超量使用。

(三)未及时采取措施终止分娩缓解胎儿宫内缺氧的

首先，从产科诊疗常规来看，当产妇羊水过少伴有其他高危因素时，应尽早排除胎儿畸形，选择性剖宫产可明显降低新生儿窒息的发生率。本例产妇分娩前b超检查:羊水指数75(羊水量过少)，脐带绕颈一周，产妇乙肝，故被告应采取选择性剖宫产术，根据产程进展随时结束分娩，避免宫内缺氧。

其次，在第二产程(第二产程第45分钟)母体胎儿心率波动时，已提示胎儿宫内缺氧。此时，被告应及时采取措施(一般以剖宫产)终止分娩，以缓解宫内缺氧，防止胎儿窘迫、新生儿窒息等不良后果的发生。但被告不但没有采取措施终止分娩，反而使用了两倍的催产素，进一步加重了胎儿缺氧，导致胎儿窘迫和新生儿窒息。直到第二产程第2小时40分钟，产钳终止分娩，使胎儿缺氧持续1小时55分钟。

(D)分娩期间对胎儿心脏的监测不足和记录不完整。

(1)首先，催产素引产时，应有专人监护胎心，每15分钟记录一次。第二，权威教材(《妇产科学》，第5版和第6版《 s卫生出版社)均建议普通产妇在第二产程中每隔5-10分钟听一次胎心率，严密监测胎儿缺氧情况。从被告提供的病历来看，被告根本没有做。

(2)电子胎心监护仪已广泛使用，被告是否使用不得而知。根据被告提供的电子胎心监护记录，时间为2009年11月11日，刚开始只有半小时左右(产妇分娩时间为2007年11月13日)。因此，原告认为被告没有使用电子胎心监护仪。

二、本案的因果关系和责任分析

本案原告具有以下损害后果:脑瘫、癫痫、缺血缺氧性脑病等。

这种情况下，第二产程第45分钟胎心波动时，证明胎儿有缺氧。被告应立即停止使用催产素，及时采取措施终止分娩，以缓解胎儿缺氧，防止胎儿窘迫和新生儿窒息。但被告不但没有采取措施，反而继续使用催产素两次，直到第二产程第2小时40分钟才取产钳辅助分娩。催产素的作用加强了子宫收缩。此时一旦宫缩加强，会加重胎儿宫内缺氧，进一步导致新生儿窒息和胎儿窘迫，胎儿在宫内缺氧1小时55分钟。

权威教材( 美国卫生出版社，第5和第6版)《儿科学》认为，所有引起新生儿窒息的原因都可以引起缺氧缺血性脑病。在这个案例中，是新生儿窒息导致了原告 缺氧缺血性脑病。

权威教科书(《儿科学》，人与自然；;s卫生出版社第5、6版)等资料可以表明，缺氧缺血性脑病的幸存者往往有癫痫、精神发育迟滞、共济失调、脑瘫等神经系统后遗症。

从因果关系的角度来看，被告 以上种种过错结合起来导致原告败诉。缺氧缺血性脑病的发生，最终，原告因缺氧缺血性脑病的发生而留下脑瘫和癫痫的神经后遗症。

从 "渡边方法和日本学者总结(详见附件)，该理论将参与度从0%到100%分为11个等级，对100%参与度的分析如下:存在与医疗过错无关的伤害和医疗过错导致的伤害，后者作为伤害原因是确定的，医疗过错的参与度为100%。因此，在本案中，被告 s参与医疗过错是100%，因果关系是一定的。

原告的诉讼过程的损害后果应该是:错误使用催产素、未及时采取措施终止妊娠、胎心监护不良→新生儿窒息、胎儿窘迫→缺血缺氧性脑病→脑瘫、癫痫等。

另外，本案中，事故发生后，被告恶意修改病历，导致无法了解真实的医疗过程。本案的医疗事故鉴定和司法鉴定都是以修改后的病历为依据的。因此，请合议庭考虑被告的过错 s恶意修改病历在判定本案责任时。

三、关于原告 的损失计算。

原告 s目前的损害后果主要是脑瘫和癫痫。主要表现为:重度精神发育迟滞；肌张力增强；尖脚；足内翻和外翻；下肢大腿内收，走路时脚尖着地；髋关节屈曲、内收和内旋；膝盖弯曲；眼睛可以 t看不见；听力障碍；语言障碍；饮食困难；感染问题；排便困难等。

大量医学文献认为，脑瘫患儿的治疗是一项长期的系统工程，需要专业医疗机构、家庭乃至其他社会机构的全面参与，并应坚持以下原则:

1.综合治疗。根据功能障碍的表现和康复的需要，脑瘫患儿往往需要同时或先后接受多个专业的康复治疗(如运动治疗、言语治疗、药物治疗、手术治疗、中医康复治疗等。);

2.康复、教育和游戏相结合。童年是成长和启蒙教育的重要阶段，两者结合有利于身心潜能的最大可能开发。

3.家长参与康复治疗。脑瘫的康复是一个长期的过程，仅靠每天1-2小时的治疗师培训是不可能解决所有问题的。为了保证患者得到有效的治疗，家长必须学习和参与一些常用的康复方法，脑瘫患儿的护理和管理主要由其家庭承担。

4、辅以必要的辅助装置。必要的辅助器具可以预防和纠正肢体痉挛和畸形，促进康复治疗和训练，改善功能障碍。

5、坚持长期治疗。脑瘫的康复是一个长期复杂的过程，必须持之以恒，不可间断。

结合以上脑瘫治疗原则，下面逐一描述如何计算损失。

(1)康复费用指后续医院的康复费用。原告在仲达儿童医院接受康复治疗医院和瑞海博，并且要求每天持续康复，最低费用80元/天。如果加上言语训练、药物治疗等其他训练项目，则需要单独增加费用。所以原告主张80元/天是客观存在的，也是必要的，而且随着时间的推进，物价的上涨，以后80元/天肯定不够用。

(2)后续治疗费指后续抗癫痫治疗费。癫痫并发脑瘫的抗癫痫治疗与一般癫痫患者的治疗相比有其特殊性。用药原则应该是两种或两种以上药物联合用药，定期检查脑电图，观察用药效果。原告曾在仲达儿童医院治疗癫痫。;美国医院和儿童与健康中心。;复旦大学附属第一医院。当时医生只开了托吡酯，事后证明无效。后来，当我去儿童 在美国医院接受治疗时，医生考虑到之前效果不佳，加了卡普兰。目前，原告 s癫痫控制的比较好，正好验证了上面的治疗原则。因此，原告 使用上述两种药物治疗癫痫是符合医学常规和客观的。

(3)护理费用包括从损害后果发生之日起至伤残前发生的护理费用和伤残后必须发生的护理费用。我咨询了目前南京各大医院护工的市场价格，一般在75-100元/天。脑瘫患儿的护理内容比普通患者多很多，还要参加一些康复训练。因此，原告主张80元/天的护理费较为客观。目前，原告可以 他不能用眼睛看，他的四肢无意识地移动，他不能 他不能独自坐着，他不能。;他不能翻身。;不会走路，没有语言表达能力，有重度智障。脑瘫的治疗是一个系统工程，脑瘫患儿的家庭护理是脑瘫治疗的重要环节，是获得治疗效果的保证。脑瘫的护理不仅需要像普通患者一样的饮食起居等基本生活护理。还需要很多其他的训练如不正确姿势矫正、头部控制训练、支撑抬起训练、转身训练、坐姿训练、站立站立训练、行走训练、进食训练、排便训练、训练等生活动作训练。因此，原告 s护理工作可以 不是一个人能完成的，提倡两个人是客观合理的护理。

(4)残疾辅助器具首先，从大量的医学文献来看，脑瘫的治疗必须使用相应的辅助器具；如果不使用辅助器具，不能达到促进康复治疗的目的，原告 s目前的功能会逐渐衰退和丧失。其次，从江苏省残疾人康复中心出具的适配意见来看，原告确实需要辅助器具。再次，关于具体辅助器具的价格和维护费用，庭后我咨询了江苏省残疾人康复中心，负责人表示辅助器具是根据个人具体情况定制的，不是标准产品，没有保险期限。此外，我还咨询了其他一些辅助器具装配机构(包括被告提供的材料中所示的江苏省残疾人辅助器具服务中心)。这些机构认为，辅助器具是定制产品，没有保险期限，需要一定的维护费用。最后，原告组装相关辅助装置后，结合医院的专业康复治疗。治疗，目前身体状况比以前好。另外，关于辅助器具的使用寿命，从相关法律法规的角度，要参考组装机构的具体意见。在这种情况下，组织的意见是终身配置的；如果相应的康复治疗和护理到位，脑瘫患儿的寿命与正常人无异。因此，辅助器具的费用对原告来说客观上是必要的。

以上代理意见被合议庭依法采纳，谢谢！

委托代理人:江苏苏泽律师事务所丁九阳律师。